Значение обструктивных  апноэ сна в развитии метаболического синдрома

Санкт-Петербургская Государственная Медицинская Академия им. И.И.Мечникова, Санкт-Петербург, Россия

ФМБА Клиническая Больница №122 им. Л.Г.Соколова, Санкт-Петербург, Россия

Реферат: Цель исследования: Изучить роль синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) и возможности СиПАП терапии в формировании и лечении метаболического синдрома. Обследовано 360 пациентов СОАС, проанализированы взаимосвязи с нарушениями толерантности к глюкозе (НТГ), проведена оценка результатов СиПАП-терапии с целью коррекции ночных нарушений дыхания. Выявлено достоверное сокращение числа лиц с НТГ (с 38 до 26 человек), получающих СиПАП-терапии.
Ключевые слова: синдром обструктивного апноэ сна, метаболический синдром, Сипап терапия.

Введение:

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС)- состояние, характеризующееся периодически повторяющимся частичным или полным прекращением дыхания во время сна, достаточно продолжительным, чтобы привести к снижению уровня кислорода в крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью (10). Принимая во внимание широкую распространенность данной патологии (26), ожидаемый высокий риск сердечно-сосудистых и метаболических осложнений, за счет патологического каскада метаболических проявлений и хронической дыхательной недостаточности (7), можно предположить патогенетическую взаимосвязь двух синдромов - СОАС и метаболического (МС). Однако, до сих пор взаимосвязь между обструктивными нарушениями дыхания во время сна и метаболическим синдромом сложна и неоднозначна. Установлено, что нарушения дыхания во время сна могут развиваться в рамках метаболического синдрома и быть его осложнением, с одной стороны, с другой стороны сам СОАС может приводить к метаболическим изменениям, таким как гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, нарушенная толерантность к глюкозе, дислипидемия и способствовать развитию МС (6).

Цель исследования: Изучить роль  синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) и возможности СиПАП терапии  в формировании и лечении метаболического синдрома.

Материалы и методы:

Обследовано 360 мужчин с верифицированным диагнозом СОАС по данным ночной полисомнографии (ПСГ), которые составили основную группу.  Определялись следующие характеристики дыхания во время сна: количество и тип апноэ/гипопноэ – обструктивные, центральные; индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ), при этом за апноэ принимались эпизоды полного отсутствия дыхательного потока, длительностью не менее 10 сек., а гипопноэ – уменьшение воздушного потока более чем на 50% от исходного, длительностью также не менее 10 сек. Насыщение крови кислородом (сатурация, SaO2), отражающее степень выраженности гипоксических изменений во время сна. Вычислялись следующие показатели: индекс десатураций (ИД) – число эпизодов падения SaO2 более чем на 4% за час сна; величина десатурации (%) – средняя величина падения SaO2, максимальная сатурация (макс. SaO2) – максимальное значение сатурации во время эпизодов дыхательных расстройств за все время сна; минимальная сатурация (мин. SaO2) – минимальное значение сатурации во время эпизодов дыхательных расстройств за все время сна; средняя сатурация (ср. SaO2) – средний уровень величины насыщения гемоглобина крови кислородом в процентах за все время сна. Контрольную группу составили 160 человек без признаков СОАС. Лица основной и контрольной групп были сопоставимы по возрасту (средний возраст 47,286 ±6,005 лет) и индексу массы тела (ИМТ) (средний ИМТ- 34,41±6,67). Для лечения больных основной группы использовали методику СиПАП-терапии. В условиях сомнологического центра под контролем ПСГ проводился подбор индивидуального вентиляционного режима лечения для каждого пациента с определением оптимального уровня положительного давления воздуха, нормализующего ночной паттерн дыхания. В последующем СиПАП-терапия осуществлялась в домашних условиях в режиме установленных параметров вентиляции. Отдаленные эффекты СиПАП-терапии оценивались  в сроки через 3 месяца, 6 месяцев и 1 год от начала лечения. Необходимым условием для оценки отдаленных результатов был высокий комплайенс лечения, не менее 70%.

Статистическая обработка результатов исследования выполнялась на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ «Statistica 6 for Windows» с определением средних значений, стандартной ошибки, среднего квадратичного отклонения, вариационного размаха, максимальных и минимальных значений. Достоверность различия средних значений показателей оценивалась с помощью t-критерия по Стьюденту. Различия считались достоверными, если вероятность нулевой гипотезы была меньше 0,05. Из методов многомерного статистического анализа использовался корреляционный анализ, регрессионный анализ, кластерный анализ. Цифровые значения представлены как М ± σ, где М - среднее значение, σ - стандартное отклонение.

Результаты:

Несмотря на то, что группы были сопоставимы по ИМТ и характеру ожирения, нарушения метаболизма глюкозы (НМГ) определялись достоверно чаще среди лиц основной группы, чем контрольной (131 - 36,39% и 35 - 20%, соответственно). При этом в основной группе в 36,39% (131) выявлены нарушения метаболизма глюкозы (НМГ), в том числе верифицированный ранее диагноз сахарного диабета 2 типа (СД 2) - 12,22% (44) и с нарушением толерантности к глюкозе по результатам глюкозотолерантного теста - 24,17% (87). Отмечено, что с увеличением тяжести СОАС доля больных с НТГ и СД 2 достоверно увеличивалась (Таблица 1).

Таблица 1
Сравнение больных основной и контрольной групп по наличию нарушений метаболизма глюкозы.

Дальнейший анализ данных пациентов основной группы, в зависимости от отсутствия или наличия у них нарушений метаболизма глюкозы, выявил, что группа с нарушениями МГ характеризовалась большей тяжестью СОАС, о чем свидетельствовали достоверно более высокие величины таких показателей ночного паттерна дыхания как ИАГ, ИД, десатурация, длительность апноэ, а также более низкая ночная минимальная сатурация кислорода (Таблица 2).

Таблица 2
Сравнительная характеристика пациентов основной группы в зависимости
от наличия или отсутствия нарушений метаболизма глюкозы

Проведенный корреляционный анализ показал наличие сильных достоверных связей между НМГ и ИАГ, ИД (Таблица 3).

Таблица 3
Коэффициенты корреляции (r) между НМГ и параметрами ночного паттерна дыхания

Примечание: * - p<0,05.

В последующем была проанализирована группа больных (70 человек, преимущественно с тяжелой степенью тяжести СОАС, которым в течение года проводилась СиПАП-терапия с целью коррекции ночных нарушений дыхания. Динамическое наблюдение за этими пациентами показало достоверное сокращение числа лиц с НТГ (с 38 до 26 человек) после 6 месяцев терапии (Таблица 4).

Таблица 4
Результаты СиПАП-терапии.

Примечания:
* - наличие достоверных (p < 0,05) отличий от исходных показателей;
** - наличие достоверных (p < 0,05) отличий от показателей после 2 ночей использования СИПАП-терапии

Заключение:

Проявления метаболического синдрома выявлены у 36% больных СОАС. Не смотря на то, что полученные результаты доказывают ведущую роль ожирения в развитии, как метаболических нарушений, так и СОАС, выявленный факт увеличения доли метаболических нарушений с увеличением тяжести обструктивных нарушений дыхания во сне, а также результаты корреляционного анализа позволяют предположить и роль интермиттирующей ночной гипоксемии в генезе выявленных метаболических нарушений. Подтверждением этому является достоверная положительная динамика на фоне СИПАП терапии. При этом интермиттирующая гипоксемия может рассматриваться как триггер каскада патофизиологических реакций, активирующих симпатическую активность, стимулируя процессы глюкогенолиза и глюконеогенеза, а также за счет возможных других повреждений нейро-эдокринной системы, с освобождением промедиаторов воспаления, фактора некроза опухоли и интерлейкина -6, лежащих в основе инсулинрезистентности и МС.

Список литературы:

1. Бабак С.Л. Сонно-зависимые дыхательные расстройства (диагностические критерии, классификация, алгоритмы коррекции): Дис. д-ра. мед.наук. - М., 2003. - 122 с.
2. Р.А. Галяви, П. В. Галицин, А. Ю. Литвин, И. Е. Чазова. Особенности углеводного и липидного обменов у пациентов с метаболическим синдромом в сочетании с обструктивным апноэ сна. Тез. Докл. Актуальные проблемы кардиологии. Конкурс молодых ученых. 1-2 июня 2005 г. Москва, Россия. С.46.
3. А. Ю. Литвин, И. Е. Чазова, Р. А. Галяви. Обструктивное апноэ сна и метаболический синдром. Газета «Доктор.ру» Июль 2007., с. 3-5.
4. Ротарь О.П., Свиряев Ю.В., Звартау Н.Э, Сухина М.А, Меркулова Н. К., Калинкин А.Л., Конради А.О. Поражение органов-мишеней у больных с артериальной гипертензией с синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ во сне// Бюллетень научно-исследовательского института кардиологии имени В.А Алмазова. - 2005. - Т. 3, № 1. - С.7;
5. Свиряев Ю.В., Ротарь О.П., Звартау Н.Э., Конради А.О., Калинкин А.Л. Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ во время сна и метаболический сердечно-сосудистый синдром - есть ли связь?// Ученые записки. - 2005. - Т.12, №3. - С. 66-71;
6. Рекомендации экспертов всероссийского общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического Второй пересмотр, м 2009
7. Чазова И.Е., Литвин А.Ю. Синдром обструктивного апноэ сна и связанные с ним сердечно-сосудистые осложнения. Кардиология. 2002; 11: 86-92.
8. Ancoli-Israel S., KripkeD.F. Sleep-disordered breathing in community-dwelling elderly. Sleep 1991;14:486-495
9. Beaperk H., Eliott LL. Grunstein R. et al.Snoring and sleep apnea: a population study. Am.J. Resp.Crit.Care. Med.1995;151:1459-1465
10. Guilleminault C, Eldridge F, Dement WC. Insomnia with sleep apnea: a new syndrome. Science 1973; 181: 856 8.
11. Jennum P., Soul A. Epidemiology of snoring and obstructive sleep apnoea in the Dannish population age 30-60. J Sleep Res 1992; 1 : 240-244.
12. Jelic S, Bartels M, Mateika J et al. Arterial Stiffness Increases During Obstructive Sleep Apneas. Sleep 2002; 25(8): 15-20.
13. Kohler M, Craig S, Nicolli D et al. Endothelial Function and Arterial Stiffness in Minimally Symptomatic Obstructive Sleep Apnea. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 984-88.
14. Lavie P, Ben-Yosef R, Rubin AE. Prevalence of sleep apnea syndrome among patients with essential hypertension. Am Heart J 1984;108:373-6.
15. Lavie P. Sleep apnea in industrial workers. Sleep 1983; 127-135
16. Laurent S, Boutouyrie P, Asmar R et al. Aortic stiffness as an independent predictor of all-cause mortality in hypertensive patients. Hypertension 2001; 37: 1236-41.
17. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Roseic E, et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009; 27: 2121-58.
18. Pepperell JC, Ramdassingh-Dow S, Crosthwaite N et al. Ambulatory blood pressure after therapeutic and subtherapeutic nasal continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea: a randomised parallel trial. Lancet. 2002 Jan 19; 359(9302):204-10
19. Pecker Y, Hedner J, Norum J et al. Increased incidence of cardiovascular disease in middle-aged men with obstructive sleep apnea: a 7 year follow-up. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 159-65.
20. Richard BB, Parish JM, Hartse KM. The Use of Auto-Titrating Continuous Positive Airway Pressure for Treatment of Adult Obstructive Sleep Apnea SLEEP, Vol. 25, No. 2, 2002: 148-73
21. Roman J, Devereux B, Kizer R at al. Central pressure more strongly relates to vascular disease and outcome than does brachial pressure: the Strong Heart Study. Hypertension 2007; 50: 197-203.
22. Strohl KP, Novak RD, Singer W, et al. Insulin levels, blood pressure and sleep apnea. Sleep 1994;17:614-8.
23. Tvinnereim M, Mateika S, Cole P et al. Diagnosis of obstructive sleep apnea using a portable transducer catheter Am. J. Respir. Crit. Care Med 1995; 152(2): 775-779
24. Weber T, Auer J, O\'Rourke M et al. Arterial stiffness, wave reflections and risk of coronary artery disease. Circulation 2003; 109: 184-89.
25. Wright J, Johns R, Watt I et al. Health effects of obstructive sleep apnoea and the effectiveness of continuous positive airways pressure: a systematic review of the research evidence. BMJ 1997; 314: 851-60.
26. Young T, Palta M, Dempsey J et al. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993; 328: 1230-35
27. Young T., Zaccaro D., Leder R. et al. Prevalence and correlates of sleep disordered breathing in the Wisconsin sleep cohort study. Am Rev Respir Dis 1991; 143 : A380.
28. Young T. Menopause, hormone replacement therapy, and sleepdisordered breathing: are we ready for the heat. Am J Respir Crit CareMed 2001; 163: 597-98.