Расстройства сна в практике психотерапевта

Расстройства сна является довольно частым и неспецифическими спутником психических нарушений. Их можно разделить на условно разделить на две больших группы-состояния с преобладанием бессонницы (инсомнии), для которых характерны трудности засыпания(ранняя бессонница),прерывистый сон с частыми ночными пробуждениями(средняя бессонница) и ранние пробуждения(поздняя бессонница)и состояния с повышенной дневной сонливостью и трудностями пробуждения(гиперсомнии).Кроме этого, встречаются состояния, когда человек объективно спит, но сон настолько неглубокий, что у человека отсутствует чувство отдыха после сна, и он может искренне уверять близких в том, что на самом деле он не спал, а «просто лежал с закрытыми глазами».

Состояния с гиперсомнией характерны для эндокринной патологии (сахарный диабет второго типа, болезнь Иценко-Кушинга, ожирение), для последствий нейроинфекций и некоторых форм апатических и адинамических депрессий. При данных формах депрессии нарушается не продолжительность, а структура сна. Отмечается специфическая аномалия структуры сна, проявляющаяся в увеличении продолжительности и плотности фазы сна известной под названием БДГ-сна (названной так потому, что в это время больной видит яркие сновидения, сопровождающиеся быстрым движением глаз - БДГ). Другим характерным признаком нарушений сна, связанных с депрессией, является сокращение длительности медленноволновой активности во время сна. Полисомнографическое исследование позволяет выявить специфические для депрессии нарушения сна в 90% случаев(Emsley,2007).

Причины бессонницы (инсомнии) могут быть различными, но у них имеется общая черта-организм не переходит ко сну, пока не справится с какой либо незавершенной задачей бодрствования. Это остаточное возбуждение и является помехой качественному и глубокому сну. В качестве причин этого возбуждения, влияющего на быстроту наступления, глубину и качество сна, могут выступать различные факторы - как психогенные(повышенная нагрузка, эмоциональные проблемы, невротические состояния, нарушения ритма и графика сна при сменной работе),так и эндогенно-соматические(депрессивная тревога, эндокринные нарушения при гипертиреоидных состояниях и гипертонии, -сосудистая и дыхательная недостаточность, переедание, инфекционные заболевания, аритмии).

В практике психотерапевта можно выделить следующие причины бессонницы:

• Трудности засыпания наиболее часто встречаются при тревожных состояниях в рамках неврозов (неврастении, невроза навязчивости). Заснуть мешают постоянные размышления о психотравмирующей ситуации, возможных способах ее разрешения, общий фон телесного напряжения невозможность расслабиться, иногда - раздумья на отвлеченные темы (аффективно-нейтральные навязчивости). Невозможность заснуть становится частой жалобой и при психотических расстройствах. В частности, при шизофрении и тяжелой депрессии, а также в ряде случаев, при маниакальных состояниях, имеет место так называемая инверсия фаз сна - человек значительно активнее ночью, и малоактивен днем. Также, существенную роль в возникновении трудностей засыпания играет сбой биологических часов (десинхроноз), являющийся, как правило, результатом сменной работы по ночам и частых командировок со сменой часовых поясов. Косвенным признаком невротической природы нарушений засыпания является откладывание времени засыпания из-за просмотра телепрограмм или «компульсивной интернет-навигации». В основе таких состояний лежит невротическое стремление успокоить себя, «заглотив» побольше информации или ярких впечатлений.
• Частые ночные пробуждения также характерны для неврозов. В частности, при истерическом неврозе имеют место яркие повторяющиеся кошмарные сновидения, содержанием которых становятся сцены преследования или катастрофы, на фоне которых человек пробуждается с чувством тревоги и различными вегетативными симптомами (сердцебиением, потливостью). Подобные состояния сопровождают различные соматические заболевания, но при неврозах они точно отражают вытесненный психологический конфликт. Анализ подобных сновидений в психоанализе или гештальт-терапии позволяет расшифровать метафоры сновидения и выйти к осознанию этого конфликта. З.Фрейд, как известно, называл подобные сновидения «королевской дорогой к бессознательному». Ведь засыпает только малая, сознательная часть нашей психики, остальная часть нашего «биокомпьютера» продолжает работать над событиями дня ,по разному моделируя возможные пути решения наших повседневных сложностей. В период сновидения происходит перезапись событий прошедшего дня из кратковременной памяти (оперативной или эпизодической) в долговременную (процедурную) память. Бессознательное работает вне привязки к конкретному времени, и продолжает прорабатывать психологически незавершенные ситуации («гештальты»). В процессе сновидения наше бессознательное, пользуясь компьютерной метафорой, осуществляет «дефрагментацию жесткого диска» нашего биокомпьютера. Если процесс дефрагментации нарушается или не производится, даже обычный компьютер «зависает» и работает медленно, не говоря уже о таком сложном «устройстве» как человеческий мозг. В этом и состоит важность полноценного сна. Исследуя символические значения событий сна, психотерапевт помогает клиенту их расшифровать и перевести в плоскость важных жизненных решений.
• Поздняя бессонница (ранние пробуждения) является характерными признаками депрессивного расстройства. Хотя, в ряде случаев, могут свидетельствовать также о значительном уровне возбуждения, связанного с переживаемой стрессовой нагрузкой. И в том, и в другом случае, причиной утреннего перевозбуждения нервной системы является повышенное выделение гормона коры надпочечников (кортикостероидов), пик которого приходится именно на это время суток. Определение уровня этих гормонов является дополнительным диагностическим методом для выявления эндогенных депрессий. Довольно часто пробуждение сопровождается депрессивной тревогой (предвосхищением чего-то плохого в будущем, представляющим собой проекцию чувства вины).Люди страдающие депрессией часто описывают это следующим образом-«я знаю, что случилось что то непоправимо плохое, но я об этом забыл, и усиленно пытаюсь вспомнить что именно…».После пробуждения человек навязчиво пересматривает негативные события прошлого, мучительно раздумывает над одной и той же проблемой, причем это скорее не размышление, а мышление по кругу - пережевывание идей неполноценности. Не зря люди, страдающие эндогенной депрессией, описывают утро как самое сложное время суток.

Терапия расстройств сна при депрессии

В качестве основных методов лечения расстройств сна применяется биологическая терапия (психофармакотерапия, регуляция ритмов, фототерапия, депривация(лишение) сна и различные методы психотерапии(поведенческая терапия, методы раскрывающей психотерапии(психоанализ, гештальт-терапия, когнитивная терапия) гипносуггестивная психотерапия)

Психофармакотерапия направлена на нормализацию засыпания(препараты гипнотики),устранение причин препятствующих нормальному сну(с этой целью применяются антидепрессанты, мягкие нейролептики и(короткими курсами) транквилизаторы),и нормализацию циркадных суточных ритмов сна и бодрствования(к подобным средствам можно отнести производные мелатонина).

Фототерапия особенно эффективна при так называемых сезонных депрессиях и связанных с ними нарушениями засыпания.

Также показано быстрое (в течение 1 нед.) и клинически достоверное улучшение при назначении терапии ярким светом пациентам с несезонными депрессиями (в частности, послеродовыми). Эффективные дозы и режимы воздействия ярким светом варьируют от >2500 люкс в течение 2 ч в сутки (утром) до

10 000 люкс в течение 30 мин в сутки . Как утреннее, так и вечернее воздействие светом сопровождается улучшением настроения, хотя утренняя светотерапия характеризуется более высокой эффективностью. До 60% пациентов обнаруживают улучшение настроения в течение первых 5 дней светотерапии. К типичным побочным эффектам светотерапии относятся напряжение в глазах, головная боль, тошнота, ажитация, которые обычно наблюдаются в более легкой форме, чем побочные эффекты антидепрессантов(Germain A.,2008).

Депривация (лишение) сна. Довольно часто применяемый метод психотерапии депрессий. В последнее время применяется избирательное исключение предутреннего сна(после 2-3 часов ночи).Позволяет преодолеть нарушения засыпания, вызванные десинхронозом и способствовать обрыву депрессивной или маниакальной фазы биполярного расстройства(преимущественно за счет подавления фазы БДГ-сна).Сон сразу после засыпания(с 12 до 3 ночи) обладает более выраженным саногенетическим(сохраняющим здоровье) действием, поэтому его желательно не пропускать, даже если вы по своей типологии являетесь «совой», а не «жаворонком».

Поведенческая и симптоматическая психотерапия расстройств сна направлена на угашение патологических рефлексов и негативных ассоциаций, связанных со временем и местом засыпания. Кроме того, пациент научается способам уменьшения напряжения (процедура прогрессивной мышечной релаксации) и снижения интенсивности негативных эмоций при засыпании(десенситизация).Иногда помогают парадоксальные методы, направленные на преодоление тревоги перед засыпанием. К симптоматическим методам психотерапии можно отнести и недирективный (эриксоновский) гипноз, а также методики саморегуляции (медитацию и самогипноз). Существенных результатов можно достигнуть уже в течение 10 сеансов гипнотерапии. Клиент, обучившись методикам формирования терапевтического транса, может применять его впоследствии самостоятельно.

Патогенетическая (причинно-ориентированная) психотерапия направлена на проработку актуальных психологических конфликтов и личностных механизмов, способствующих формированию тревоги и депрессии. Особую эффективность психотерапия имеет в случае невротической этиологии расстройств сна. Наиболее часто применяются раскрывающие методики - психоаналитическая терапия, гештальт-терапия. Психологические конфликты, если их не разрешать, склонны переходить на телесный уровень (соматизироваться). Одним из наиболее частых последствий вытеснения невротического конфликта является тревога, мешающая нормальному засыпанию. Психотерапевт помогает клиенту проделать обратный путь- вновь перевести проблему с из плоскости телесно-физиологических проявлений в плоскость нарушенных отношений. А дальше пациент уже перестает быть таковым и становится клиентом - активным агентом собственных изменений в жизни.