Нарушение дыхания во время сна у больных ХОБЛ

Расстройства дыхания во время сна у больных ХОБЛ могут быть объединены в собирательный термин обструктивные нарушения дыхания во сне (ОНДС). Ночной паттерн дыхания имеет свои особенности, обусловленные процессами сна. Поскольку пациенты с ХОБЛ имеют физиологически увеличенное "мертвое пространство", быстрое поверхностное дыхание, возникающее во время фазы быстрого сна, приводит к более выраженному снижению альвеолярной вентиляции и увеличению частоты зависимых от фазы быстрого сна гипоксемий, приводя к дополнительным вентиляционно-перфузионным нарушениям.

То же время показатели ночного паттерна дыхания и величина ночной гипоксемии у пациентов ХОБЛ не имеет достаточной прогностической информации, достоверно коррелирующей с данными показателей дневной оксиметрии и легочных тестов.

Отдельную группу составляют пациенты с сочетанием ОНДС и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), известного как "синдром перекреста" (OVERLAP syndrome), за счет взаимного утяжеления двух составляющих. Ночная гипоксемия, являясь результатом комбинации двух причинных факторов (стойкого обструктивного синдрома при ХОБЛ и ночных апноэ) значительно превосходит значения гипоксемии пациентов, имеющих лишь одну из указанных патологий. Как результат все показатели механики дыхания и газообмена хуже, чем в раздельных группах, что определяет тяжесть состояния и неблагоприятный прогноз. Отмечено, что наличие ОНДС наиболее характерно для больных с бронхитическим типом ХОБЛ.

Виды нарушений дыхания во сне, классификация, основные положения.

С патофизиологической точки зрения рассматривают следующие нарушения дыхания во время сна - апноэ и гипопноэ.

Апноэ - эпизоды полного отсутствия дыхательного потока длительностью не менее 10 сек.

Гипопноэ - уменьшение воздушного потока более чем на 50% от исходного в течение не менее 10 сек. (Rochester, MN: American Sleep Disorders assosiation, 1990, Quan S.F., Gillis C., 1999).

По механизму развития выделяют обструктивные и центральные апноэ\гипопноэ (А\Г). Обструктивные А/Г - обусловлены закрытием верхних дыхательных путей во время вдоха; центральные А/Г - недостатком центральных респираторных стимулов и прекращением дыхательных движений (рис.)

Критериями степени тяжести ОНДС является величина индекса А\Г (ИАГ) в зависимости от числа и длительности событий А/Г за 1 час ночного сна (соб./час). Наиболее распространенная классификация ОНДС, предложенная по Американской академией медицины сна и опубликованная в 1999, включает в себя три степени тяжести ОНДС [Hosselet J.J., Ayappa I., Norman P.G. et al. 2001]:

Таблица
Классификация тяжести ОНДС (Американская академия медицины сна, 1999)

Степень тяжести ОНДС	ИАГ (соб/ час)
Легкая	5 - 15
Средняя	15-30
Тяжелая	30 и больше

Термины, чаще всего употребляемые для оценки дыхания во время сна:

Индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) - частота приступов апноэ и гипопноэ за 1 час сна.

Индекс апноэ (ИА) - число эпизодов апноэ длительностью более 10 секунд за 1 час сна.

Индекс гипопноэ (ИГ) - число эпизодов гипопноэ за 1 час сна.

Десатурация - падение насыщения крови кислородом (SaO2) в процентах

Индекс десатурации (ИД) - число эпизодов снижения SaO2, более чем на 4%, связанных с эпизодами расстройств дыхания за 1 час сна.

Активация - неполное пробуждение в конце приступа апноэ, переход к более поверхностностным стадиям сна.

Патогенез.

Реализация обструкции верхних дыхательных путей в патологическое состояние ОНДС происходит следующим образом (Зильбер А.П., 1994). Зона, в которой наступает нарушение проходимости верхних дыхательных путей (ВДП) во время сна, как правило, находится в нижней части носоглотки и/или ротоглотки (рис.2).

С засыпанием происходит расслабление мышц глотки и увеличение подвижности ее стенок. Один из очередных вдохов приводит к полному коллапсу ВДП и прекращению легочной вентиляции. При этом активность дыхательных мышц грудной клетки и живота не только сохранена, но и усиливается с продолжительностью апноэ, приводя к так называемой торако-абдоминальной диссоциации. Развивающиеся гипоксемия и гиперкапния являются стимулами, которые ведут к реакциям активации, т.е. к переходу к менее глубоким стадиям сна, так как в более поверхностных стадиях степени активности мышц-дилататоров верхних дыхательных путей оказывается достаточно, чтобы восстановить их просвет. Однако, как только дыхание восстанавливается, через некоторое время сон вновь углубляется, тонус мышц-дилататоров уменьшается, и все повторяется вновь.

Таким образом в условиях гипоксемии, гиперкапнии при увеличении энергетических затрат дыхательной мускулатуры у больных ОНДС в отсутствии ХОБЛ создаются условия для формирования ее дисфункции (рис).

Схема развития дисфункции дыхательных мышц у больных ОНДС.

В результате во время сна у таких пациентов отмечается стойкое нарушение ночного паттерна дыхания, за счет сочетанного действия интермиттирующей хронической гипоксемии и центрального ожирения, создавая тем самым предпосылки кардио-респираторных, метаболических расстройств, взаимодействие между которыми определяет многообразие клинической картины у лиц с ОНДС.

Клиническая картина.

С одной стороны, гипоксемия является стимулом к мозговой активации и к переходу к менее глубоким стадиям сна, что приводит к существенному нарушению функции сна, к преобладанию поверхностных стадий. Именно поэтому, несмотря на, вроде бы, достаточное по количеству время сна, сон у таких пациентов не выполняет своей функции восстановления, характерным следствием чего является дневная сонливость.

С другой стороны, ночная гипоксемия является основным патогенетических звеном развития кардио-респираторных и метаболических нарушений. Происходящие во время апноэ гемодинамические реакции в виде снижения сердечного выброса и преднагрузки, системной вазоконстрикции, роста постнагрузки могут быть причиной, как артериальной гипертонии, так и увеличения метаболических потребностей сердца, гипертрофии миокарда левого желудочка, нарушений ритма сердца.

Диагностика

Для выявления группы лиц, подозрительных на наличие ОНДС, возможно использование специальных анкет, включающих вопросы о наличии и особенностях храпа, характере ночного сна, присутствии дневной сонливости и т. д. Диагностическое анкетирование помогает выявить весь спектр, имеющихся у пациента жалоб и в сочетании с результатами других рутинных методов клинического обследования установить лиц с повышенным риском для дальнейшего более детального обследования. Вместе с тем можно выделить определенные маркеры и симптомы, позволяющие предположить наличие ОНДС.

Таблица 7

Маркеры и симптомы ОНДС

Симптомы	Маркеры
1. Избыточная дневная сонливость, слабость, снижающая работоспособность и качество жизни	Повышение веса тела (ИМТ > 29 кг/м2)
2. Громкий ночной храп или периоды перехватывания дыхания, "дыхательная заслонка" во время сна	Увеличение размера шеи (размер воротничка): мужчины 43 см, женщины 40 см.
3. Несчастные случаи на производстве и в быту (автодорожные происшествия), причиной которых служила дневная сонливость	Артериальная гипертензия (АДсиcтол > 140 mm Hg, АДдиастол > 90 mm Hg)

Сочетание 2 симптома + 2 маркера позволяют заподозрить у пациента наличие дыхательного расстройства.

Стандартом в диагностике ОНДС является полисомнографическое исследование.

Полисомнография (ПСГ)- синхронная регистрация во время сна кардио-респираторной активности и электроэнцефалограммы:

• четырех отведений электроэнцефалограммы (ЭЭГ)
• электроокулограмм
• электромиограммы
• воздушного потока дыхания на уровне рта и носа
• дыхательных движений живота и грудной клетки
• пульсоксиметрии
• электрокардиограммы

Электроэнцефалография в сочетании с электроокулографией и электромиографией необходимы для определения различных стадий сна.

Показания для ПСГ больным ХОБЛ:

• больным ХОБЛ с РаО2 во время бодрствования > 55 мм рт.ст., основное заболевание которых осложнено легочной гипертензией, правожелудочковой недостаточностью или полицитемией;
• пациентам ХОБЛ, у которых длительно проводится кислородотерапия;
• больным со вторичными рестриктивными дыхательными нарушениями на фоне нейромышечных расстройств и усталости грудной мускулатуры с осложнениями в виде хронической гиповентиляции, полицитемии, легочной гипертензии, нарушений сна, утренних головных болей, дневной усталости или избыточной дневной сонливости;
• пациентам с нарушенным дыхательным контролем, имеющие РаСО2 во время бодрствования > 45 мм рт.ст, и осложнения в виде легочной гипертензии, полицитемии, нарушений сна, утренних головных болей, дневной усталости или избыточной дневной сонливости;
• больным с сильно выраженным синдромом избыточной дневной сонливости или манифестирующими проявлениями ночной бессонницы (инсомнии);
• пациентам с ночной циклической бради-тахи-аритмией, ночными нарушениями атриовентрикулярной проводимости, вентрикулярной эктопией, сопровождающиеся частыми эпизодами ночных пробуждений.

Коррекция дыхательных расстройств у больных ОНДС и ХОБЛ

1. Кислородотерапия

Коррекция гипоксемии с помощью кислорода является наиболее патофизиологически обоснованным методом терапии дыхательной недостаточности. Использование кислорода у больных с хронической гипоксемией должно быть постоянным, длительным и, как правило, проводиться в домашних условиях. Доказано, что длительная кислородотерапия является единственным методом терапии, способным снизить летальность больных ХОБЛ.

Цель длительной оксигенотерапии - повышение PaO2 не менее, чем до 60 мм. рт. ст. в покое и/или SatO2 не менее 90%. Считается оптимальным поддержание РаО2 в пределах 60-65 мм. рт. ст.

Выделяют постоянную и ситуационную кислородотерапию.

Показания для постоянной кислородотерапии:

• РаО2<55 мм рт. ст. или SatO2<88% в покое;
• РаО2 < 60 мм рт. ст. или SatO2< 89% при наличии ХЛС и/или эритроцитоза

Показания для "ситуационной" кислородотерапии:

• снижение РаО2<55 мм рт. ст. или SatO2<88% при физической нагрузке;
• снижение РаО2<55 мм рт. ст. или SatO2<88% во время сна.

Рекомендации по проведению длительной оксигенотерапии:

1. Поток О2 в среднем 1- 2 л/мин., может быть увеличен у наиболее тяжелых больных до 4-5 л/мин.

2. Длительность - не менее 15 часов сутки, максимальные перерывы между сеансами О2-терапии не более 2-х часов подряд.

3. В ночное время, при физической нагрузке и при воздушных перелетах необходимо увеличивать поток кислорода, в среднем, на 1 л/мин по сравнению с оптимальным дневным потоком.

Побочные эффекты оксигенотерапии

• Использование кислорода может приводить к развитию побочных эффектов: нарушению мукоцилиарного клиренса, снижению сердечного выброса, системной вазоконстрикции, снижению минутной вентиляции, задержки углекислоты, развитию фиброза легких.
• Ночная оксигенотерапия применяется и у пациентов с ОНДС, однако, отмечено, что с урежением эпизодов апноэ, увеличивается их продолжительность. Возможно, это обусловлено снижением гипоксической стимуляции дыхательного центра в ответ на искусственную оксигенацию. В связи с этим выбор адекватного уровня кислородотерапии является показанием для проведения полисомнографии у пациентов с ХОБЛ.

Техническое обеспечение для длительной оксигенотерапии

Для проведения ДКТ в домашних условиях используются автономные и портативные источники кислорода такие как: концентраторы кислорода, баллоны со сжатым газом и резервуары с жидким кислородом. Баллоны со сжатым газом в настоящее время, как постоянный источник О2 практически не используются, т.к. требуется частая их заправка.

Существует несколько систем для доставки кислород в дыхательные пути пациента. В домашних условиях чаще всего используются носовые канюли. Канюли позволяют создавать кислородно-воздушную смесь с содержанием кислорода (FiO2) до 24-40% при потоке О2 до 5 литров в минуту. Доставка кислорода в альвеолы происходит только во время ранней фазы вдоха (примерно 1/6 часть дыхательного цикла), в то время как остальной О2 расходуется "вхолостую". Для осуществления более эффективной доставки О2 предложено несколько типов кислородосберегающих устройств: резервуарные канюли, пульсирующие устройства доставки кислорода и транстрахеальные катетеры; при их использовании достигается экономия О2 в 2- 4 раза, что увеличивает время их использования.

Неинвазивная вентиляция легких с отрицательным давлением

В ряде исследований было показано, что неинвазивная вентиляция легких отрицательным давлением приводит к уменьшению PaCO2 и увеличивает "мышечный комплайнс" у пациентов ХОБЛ. Вместе с тем такое дыхательное пособие может приводить к окклюзии верхних дыхательных путей и вызывать ОНДС, что ограничивает их использование у пациентов с ХОБЛ.

Лечение постоянным положительным давлением в дыхательных путях.

Методом выбора для лечения ОНДС общепризнан один из вариантов "респираторной поддержки". В англоязычной литературе сам метод и применяемые для его проведения аппараты обозначают сокращенным термином "CPAP" (Continuous Positive Airways Pressure), что переводится, как постоянное положительное давление в дыхательных путях. Этот термин, в русской аббревиатуре "СиПАП", привился и в отечественной литературе. Метод был предложен в 1981 г. C.E.Sullivan. Принцип его сводится к расширению воздухоносных путей под давлением нагнетаемого воздуха, препятствующего их спадению [Полуэктов М. Г., Елигулашвили Т. С., 1994; Бабак С.Л., Голубев Л.А. 1998]. Рис.

Аппарат для СиПАП-терапии состоит из бесшумного компрессора, подающего через гибкую трубку в маску, плотно надетую на лицо больного, поток воздуха под давлением 4,5-20 мм. вдн. ст. (рис.4)

Аппарат для СиПАП-терапии.

Подбор режима работы аппарата проводится под контролем ПСГ, когда подбирается такое минимальное давление воздуха, которое наиболее эффективно приводит к устранению эпизодов апноэ\гипопноэ.

Аппараты для СиПАП-терапии

Режимы работы	Модели
Постоянное положительное давление в дыхательных путях	SOMNOcomfort ® SOMNOsoft ®+ SOMNOtron® 4SOMNOtron® E S7 LightweightTM S6 Elite™ S6 Plus Brease PV 10
Автоматический выбор положительного давления в дыхательных путях	AutoSet SpiritTM" AutoSet CS™2 Brease PV 10 i SOMNOsmart ® 2
2-ух уровневый, с установкой различных величин давления на вдохе и выдохе	Brease SOMNOvent®S SOMNOvent® ST VPAP™ ST VPAP™ III ST

Рекомендуемые назальные маски для проведения СиПАП-терапии

• JOYCE®
• SOMNOmask®
• SOMNOplus®
• SOMNOstrap®
• ULTRA MIRAGE™
• MIRAGE ACTIVA™
• MIRAGE VISTA™

Осложнения и противопоказания к СиПАП терапии

При СиПАП-терапии в редких случаях возможны:

• Явления ринита (заложенность носа и выделения из него по утрам)
• Раздражение кожи вокруг маски
• Относительные противопоказания
• грубыми аномалиями полости носа и глотки, нуждающимся в хирургическом лечении
• буллезная эмфизема легких,
• анамнестические указания на пневмоторакс, пневмомедиастинум, хронические синуситы
• ОРВИ

Абсолютных противопоказаний нет.