Лечение инсомнии.

По определению Международной классификации расстройств сна (2005) под инсомнией понимают повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности, консолидации, качества сна, случающиеся, несмотря на наличие достаточного количества времени, и условий для сна и проявляющиеся нарушениями дневной деятельности разного вида. В связи с этим, распространенный бытовой термин «бессонница», не рекомендуется применять, так как он не имеет физиологического смысла (полное отсутствие сна в течение длительного периода невозможно).

Лечение инсомнии сопряжено с немалыми трудностями и требует хорошего взаимодействия между пациентом и врачом. Большое значение приобретают мероприятия, направленные на установление постоянного режима сна и следование правилам гигиены сна.

Терапия инсомний включает два подхода. Первый подход (наиболее адекватный) заключается в устранении факторов, вызывающих инсомнический синдром, второй включает мероприятия по нормализации собственно сна.

Общая тактика такова:

1) при ранних проявлениях нарушений сна доминирует первый подход;

2) при развернутых и достаточно длительных инсомниях сочетание обоих подходов;

3) при хронических инсомниях, когда вызвавший их фактор стал менее актуальным, доминирует второй подход.

Первый подход связан с предупреждением или смягчением различных стрессовых, психотравмирующих факторов, что достигается рекомендациями по организации труда, отдыха, жизни в целом, гигиене сна, психотерапевтическими и психофармакологическими подходами. Необходимы лечение эндогенных психических, органических неврологических, соматических заболеваний, отказ от злоупотребления психотропными средствами и алкоголем, адекватная терапия сонных апноэ и синдрома "беспокойных ног". Первый путь является, несомненно, приоритетным, но достаточно трудным и далеко не всегда результативным.

Второй подход включает фармакотерапию и нефармакологические методы лечения, такие как соблюдение гигиены сна, психотерапия, фототерапия, физиотерапия (гидротерапия, аэроионотерапия, электротерапия, климатотерапия и др.)
Сомнологический центр МЗ РФ, ММА имени И.М. Сеченова рекомендует следующие принципы назначения снотворных препаратов с учетом их многообразия и для унификации их использования:
1. Начинать лечение инсомнии предпочтительнее с растительных снотворных препаратов или мелатонина. Эти препараты создают наименьшие проблемы для пациентов и легко могут быть отменены в дальнейшем. "Усыпляющий" потенциал мелатонина достаточен, чтобы рекомендовать его в качестве снотворного препарата.
2. Преимущественное использование короткодействущих препаратов. Эти препараты, как правило, не создают постсомнических проблем, редко вызывают вялость и сонливость в течение бодрствования, не оказывают негативного влияния на моторные возможности человека, что делает их относительно безопасными у людей, занятых операторской деятельностью, и у водителей.
3. Длительность назначения снотворных препаратов не должна превышать 3х недель (оптимально 10-14 дней). Это время, которое отводится врачу для уточнения причины инсомнии. За этот срок, как правило, не формируются привыкание и зависимость, а также не возникает проблемы отмены препарата. Соблюдать этот принцип достаточно сложно, так как значительная часть пациентов предпочитает использовать препараты, нежели мучительно переносить нарушения сна.
4. Пациентам старших возрастных групп следует назначать половинную (по отношению к больным среднего возраста) суточную дозировку снотворных препаратов, а также учитывать их возможное взаимодействие с другими лекарствами. Для пожилых больных проблема полипрагмазии одна из наиболее актуальных. Пожилые пациенты, несомненно, имеют больший "инсомнический потенциал", что обусловлено сочетанием инсомнии с физиологическими зависимыми от возраста изменениями цикла "сон-бодрствование". У этих больных значительно возрастает роль соматических заболеваний (таких как атеросклеротическое поражение сосудов, артериальная гипертензия, ХОБЛ и др.) в качестве причины инсомнии. Многие препараты, назначаемые им для терапии соматических страданий, обладают дополнительным снотворным эффектом (например, циннаризин, относящийся к нейролептикам), не учитывая который можно получить осложнения при их сочетании со снотворными, особенно бензодиазепинового ряда. Кроме того, у пожилых лиц изменяется ферментная активность печени, что замедляет инактивацию препаратов. Важно также учитывать возрастные физиологические изменения многих медиаторных церебральных систем, что создает проблему взаимодействия психотропных (а снотворные относятся к этой группе) препаратов и стареющего мозга. В первую очередь это касается дофаминергических систем и усиливает возможность возникновения экстрапирамидных (чаще гипокинетических, реже гиперкинетических) осложнений. Нередко у пожилых больных без проведения полисомнографии бывает сложно дифференцировать физиологические изменения цикла "сон-бодрствование" от инсомнии, поэтому, с учетом вышесказанного, при малейших колебаниях следует воздержаться от назначения снотворных препаратов. В этом аспекте определенные надежды возлагаются на мелатонин гормон эпифиза, обладающий определенным снотворным эффектом, но лишенный многих негативных качеств.
5. В случае даже минимальных подозрений на наличие синдрома "апноэ во сне" в качестве причины инсомнии и невозможности полисомнографической верификации, в единичных случаях можно использовать в качестве снотворных имидазопиридиновые и циклопирролоновые производные, негативное влияние которых на функцию дыхания до настоящего времени не выявлено. При выявлении синдрома "апноэ во сне", как причины инсомнии, наиболее эффективным является лечение нарушений дыхания во сне методом СиПАП-терапии.
6. Если при индивидуальной неудовлетворенности длительностью сна объективно зарегистрированы 6 и более часов сна, назначение снотворных препаратов представляется неэффективным и следует применять психотерапию. Этот пункт отражает нередко существующую диссоциацию между предъявляемыми жалобами на полное отсутствие сна (т.е. бессонницу как таковую) и объективно регистрируемой длительностью сна, достигающей нередко 8 часов, т.е. подчеркивает важность полисомнографии для диагностики нарушений сна.
7. Больным, длительно получающим снотворные препараты, необходимо проводить "лекарственные каникулы", что позволяет уменьшить дозу этого препарата или сменить его. Этот пункт имеет особое значение для пациентов, длительно применяющих бензодиазепиновые препараты. Часто такая ситуация является результатом самолечения, иногда врачебных назначений. На пути врача, который будет проводить "лекарственные каникулы" у таких пациентов, встают трудности, связанные как с ухудшением проявлений инсомнии, так и с привыканием, зависимостью и синдромом "отмены". Определенную помощь в этих случаях может оказать фототерапия, проводимая в рамках "лекарственных каникул".